事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A434219F234ACF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠５０ｍｇが調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E51D95AFA2FF2C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C35BC92401784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL＋Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EB762FC7B1E421
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日の注射薬定期払い出し業務中、薬剤師Aが集計表に従って薬剤を集めていたところ、グロベニン-I 2500mgを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1741C3A99C0D1C98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方せんに基づき調剤・鑑査を実施した際、別の患者と薬袋が入れ替わっていることに気付かず病棟に払い出してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A126A793FB5D39
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が発見したため、患者にはアセトアミノフェンが数量不足で渡ることはなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C640F2FB50647B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科手術前の患者の輸液は生理食塩液２５０ｍＬであるべきところを、１００ｍＬの規格で薬剤師が払い出した。病棟看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B8769EB4AD3902
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ファモチジン（ガスター）１０×２T 分２ ７日 の調剤を２０ｍｇで行なっていた。鑑査で見落とした。看護師のチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EAE45D99E501CAB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の日直時、臨時注射の取り揃えの際に、ヘパリンＮａ注５０００単位／５ｍＬを１０Ｖを取り揃えるところを、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38EB6C1D3B7BE222
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補液ラクテック注（５００ｍＬ）１２袋×１でＤｒより処方される。しかし、その時点で用量１２袋が入力ミスであること...
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