事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010B583EE6486A9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期４時間透析患者の除水が２時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CA29D01F7DCE45
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後からの透析の開始処置で、Ａ側回路から脱血後に、生食ラインの中間まで血液が逆流してきた事を発見した。通常ロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA5F724CCCDB96E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの酸素が不足したため、患者が呼吸困難になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H490A81168336AEB5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつから電源プラグが抜けていたかは不明だが（機器準備時には抜けていないことは確認できている）、患者入室後に機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C7E37F269337ABC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつから電源プラグが抜けていたかは不明だが（機器準備時には抜けていないことは確認できている）、患者入室後に機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61056539AA55DABD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
すぐに上司に報告．幸いにもフェジン加療はほぼ完了しておられ，フェリチン＞200 達成されているためフェジン本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H616BCAD01AA1F91D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TCSで入院された患者の持参薬を薬剤師が確認していて、ワーファリンが１錠→1．5錠へ処方変更があったが変更後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H808364B496EDF823
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブイペル使用中患者の透析開始後に、プリセプティへの指導後、透析機器のＩＰ速度入力が出来ていないことの確認が出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95697B3B21D503E0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ナファモスタットメシル酸は当科で透析中５mL/ｈ、低分子ヘパリンは２ｍＬ/ｈで投与するのが一般的だが、先月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFD0FA3F6AB6C3E9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、患者がリーダー看護師に透析が止まっているのではないかと指摘。リーダー看護師が確認したところ、停止状態に...
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