事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097B90B9FF7820F2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。7時、15時、23時で注入するはずが、15時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13ABD6F84DF5086E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時に抗生剤投与しICUから帰室。その後、約19時間抗生剤が投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A03B5B58D1DF748
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右下肢に末梢ライン留置中の患児、シーネによる固定が行われていた。 児の下肢サイズに合ったシーネの使用、固定の浮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32A519AA22A424B2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(ハミングX)の回路交換の際、インビーダンスバルブを加温器の呼吸器側に誤ってつけてしまう。回路交換後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A609BD75A22A670
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
後輩看護師が担当の患者で、後輩看護師をフォロー中。 ソルデム3Aが20mL/Hで中心静脈カテーテルから開始の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41B83673F7C748A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は同種類の抗生剤(ビクシリン)を当日に中止した患者と継続している患者の受け持ちをしていた。抗生剤を作成し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BF5FD628DF9A6A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に経管栄養・内服薬があったが、内服薬の投与を忘れてしまう。23時台に他看護師に指摘され発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4FAC3304C5287E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日11時よりガスター投与開始となった。当事者は医師の指示受けを行い、受け持ち看護師に伝え、受け持ち看護師にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CFCE274ECCCA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、医師よりガスター2mL+生食18mLのうち3mLを6mL/hで投与の指示があった。受け持ち看護師は、児...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E572A55DECEB3A6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース内酸素25%使用の指示あり。勤務交代の為次の勤務者が指示簿を確認し、実際と照らし合わせたところクベース...