事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020D89BC346E4847
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Ｄｒに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はＤｒから指示が出る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076C10AAEE940088
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4ED91EA344851A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10408430E83087C1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日３回の血糖測定の指示があり、スケールを使用していた。深夜帯で血糖値が２１２mg/dL、スケールでヒューマリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1101B68F6087453D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎治療中の患者に、夕よりエレンタール内服開始の指示・処方あり。夜勤帯になってもエレンタールが病棟になかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CBE18D0FDF6D15
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下部胆管癌のため膵頭十二指腸切除術施行、術後膵炎のため、膵管空腸吻合術施行され夜間にICUへ入室した患者。手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB3D398E91D4776
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
入院後２４時間以内に死亡した患者。電子カルテ内のキーパーソンの連絡先電話番号が間違っていた。正しい電話番号に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B500AC4BE6CD183
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その日に移動されたサイトメガロウイルス感染症の患者に対して、デノシンの投与が開始となった。18時30分頃投与量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1（受け持ち看護師）が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C2ACBF074777C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗不整脈薬（ソタコール）を分３（６時・１４時・２２時）で内服している患児。全ての薬が新しい薬袋になっており、ソ...
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