事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00932223A41A14CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0746CFD935319BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液６％の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C45102685AE1BF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8B7501BDB7EC66
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：30から泌尿器科手術で透視装置を使用予定であったため、患者入室前に始業点検のため電源を手順通りに入れた所、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F26245CDB577791
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護装置の不凍液を抜くためのつまみが使用前から緩んでおり、不凍液を流した際に漏れ出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A5DBDDBFB5228
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の手術の為、Ｂ室の手術台を移動させようとしたところ、左の足台が外れた。右はネジで固定されていたが、左は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169D40F2BAD8582F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者１が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19535755C8DA78BF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する膀胱鏡を、手術室内に準備していた。実際に使用するのは次の手術であり、事前準備として置いていた。ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2286AF35C4D90F38
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置（ハーモニック）を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
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