事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4838DCD5E111502A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AF・心不全にて入院中の患者。処置室にてDC施行。DC後酸素投与の指示あり，部屋の酸素を準備して帰室時に壁に装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H528BFBC42E558EF1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が１人でインスリンを施行する事は無いと過信していた。業務が多忙な時間帯で、患者を待たしてしまったことで患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED43B4C3F896DF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集の時に、他の患者の急変があり、情報収集・指示確認が乱雑になっていた。施行時の確認・ダブルチェック時、ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63BA4D6ACD5AD0EB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にてゾラデックス3.6ｍｇを実施し、次の外来時はゾラデックス10.8ｍｇする予定にてDrは伝票を書き、Ns...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C0C58B969937969
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡室でのESD目的の患者に処方されていたオピスタンの処方にオキファストを看護師に渡してしまい、そのまま内視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5E7D5FEB58E115D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他科入院中の患者。病棟から明日退院という連絡があり、泌尿器科医師に指示を確認をすると、本日受診をという指示があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAF6BBA3C02E9B8B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BPA患者の圧バック作成時、ヘパリン禁の患者の圧バックをHCUストックから生食５００+ヘパリン１ｃｃで作成した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A4941A60F34C71
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓ダイナミックCTの検査のため右肘部にディフュージックス２２Gで穿刺。 穿刺時および注入前の逆血は確認でき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4DBB1F373449BB3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5％ブドウ糖100ｍＬ＋メイロン20ｍＬ2Ａ点滴の指示あり。注射伝票を見て薬品カートから5％ブドウ糖500ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6A82E86627A0716
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フォロー中の１年目看護師によりハンプを作成した。血管拡張薬のシリンジ薬剤作成は初回では無く上級看護師より作成の...
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