事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
764件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00932223A41A14CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E7D5C71FB6B9F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖高値のため、１９時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の０時と３時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F4E1F9F5FA44D2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時血糖チェックと食後にインスリン投与の指示がでていた。食事量にむらがあるため、食事量によってインスリン量を変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157FF11F73A0D4E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師から申し送りを受け、4人の申し送りをまとめてもらったためモニターの確認はあとになってしまい、申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024D7B8599DCC904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤）を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025957C5FD508A55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC（ダブル）、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AC585770D1660D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033569F7078D14EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。１６時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
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