事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A434219F234ACF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠100mgがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠50mgが調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA11517D8360F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴(500mL)をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA042FBB458AC5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010B583EE6486A9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期4時間透析患者の除水が2時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01435B9602DB3E4F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から22:00に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBC9A395A2B5B2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症の加療目的で入院。既往に糖尿病がありランタス皮下注射と血圧降下剤の内服でコントロールしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EADF89D5338999
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前血糖136でインスリンスケールでは、食事量によって指示投与量が違うため、食後食事量の確認を行った。食事摂取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F7B49DA1724A21
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...