事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E51D95AFA2FF2C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649C72598FE8F33
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D97778F3CB0EE6B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
右側部糖尿病性右足部壊疽にて入院。持参薬のヒューマログミックス50を持参していないため、各食前に血糖値測定を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB7128AC27A22DE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より、フラジール４T４×の医師より指示あり。実施入力画面を見ると夕と眠前に２Tずつ内服する事になっている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D870B9088FF227
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1（受け持ち看護師）が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E985F708838C7EA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を配るときに、翌日分の昼食後薬を間違えて病棟の半数に配薬してしまった。夜勤者が配薬時に配薬ミスに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260566F19CA33B84
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11：30に病棟一般指示簿を持参し血糖チェックを行った。結果を記入したときに、ヒューマリンＮの定期注射のサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EAE45D99E501CAB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の日直時、臨時注射の取り揃えの際に、ヘパリンＮａ注５０００単位／５ｍＬを１０Ｖを取り揃えるところを、誤っ...
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