事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649C72598FE8F33
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D97778F3CB0EE6B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
右側部糖尿病性右足部壊疽にて入院。持参薬のヒューマログミックス50を持参していないため、各食前に血糖値測定を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1（受け持ち看護師）が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260566F19CA33B84
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11：30に病棟一般指示簿を持参し血糖チェックを行った。結果を記入したときに、ヒューマリンＮの定期注射のサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285A0001F381BB77
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
退院後家族から連絡がありインスリン自己注射セットをもらっていないといわれる。確認したところ投薬車の上のかごに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C655195E433577B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
毎食直前に血糖測定を看護師で行い、朝食後のみ固定打ちでインスリン自己注射を行っている。昼食直前の血糖測定を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741EB2B5B6F1327C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11時頃、薬品の定期請求のため、ナースステーション内の冷蔵庫を確認。インスリンの箱の中に、約１ヶ月前に退院した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D10F8754B6328F
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昨日、内科医師より口頭指示で以前はスライデイングスケールも実施していたが本日からは血糖測定のみの指示あり。指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EB176364EF08F3C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11：50 昼の血糖測定時に指示簿を確認したところ、朝の定期投与のヒューマリンＮ注の他に、スケールで投与される...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5A625A06D590FCF
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食前、一般指示簿に従いダブルチェックにてアピドラソロジー6単位とランタスソロスター6単位を準備し、患者に自己...
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