事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649C72598FE8F33
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB3D398E91D4776
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
入院後２４時間以内に死亡した患者。電子カルテ内のキーパーソンの連絡先電話番号が間違っていた。正しい電話番号に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1（受け持ち看護師）が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285A0001F381BB77
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
退院後家族から連絡がありインスリン自己注射セットをもらっていないといわれる。確認したところ投薬車の上のかごに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33472940B385F05C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食の寒天注入の前の血糖測定とインスリン注射を実施することを忘れ、寒天注入を行った。その後、19時頃にインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C655195E433577B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
毎食直前に血糖測定を看護師で行い、朝食後のみ固定打ちでインスリン自己注射を行っている。昼食直前の血糖測定を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53DC4605F2651C4B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
術前より眠前の血糖測定を自己にて実施していたためできると思い込んでいた。処置が重なってしまい確認ができていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D276A7B0244146
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
・退院時インスリン注射を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741EB2B5B6F1327C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
11時頃、薬品の定期請求のため、ナースステーション内の冷蔵庫を確認。インスリンの箱の中に、約１ヶ月前に退院した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83EB123699DC7CC4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術の目的で入院。術前より糖尿病代謝内科を受診し、インスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICU...
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