事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D870B9088FF227
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE66672E7D59C6E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清掃時間に、酸素ボンベのチェックをしていた時に、元栓は閉めてあったが、メーターが０になっていなかった。また、酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A519AA22A424B2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ハミングＸ）の回路交換の際、インビーダンスバルブを加温器の呼吸器側に誤ってつけてしまう。回路交換後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F41FFD847790CB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HD開始時、SPO2は97％あったがHD後半血圧の変動があるため、本人希望でO2開始することとした。穿刺の見学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CA0554E3790083
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａが救急病棟より一般病棟へ転棟した。患者退床後、セントラルモニターにて患者退床の操作を行った。その後、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0E57E225A77D84
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０にドブタミンを４ｍＬ／ｈから３．２ｍＬ／ｈに減量する指示があり、受け持ち看護師がワークシートと電子カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H701385A4612F4E01
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の呼び込み最終確認で、撮影前に再度呼びかけたが違うと拒否がなかったため他の人の名前で撮影してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816A9414BCD685EF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前後にベッド上で吊り上げ式体重計にて体重測定をした。目標体重より400g残った状態で終了した。除水計画に間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ECEF566A06D9A63
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅酸素ボンベから１２時ごろに満タンの院内貸し出し酸素ボンベに交換を行った。いつものように患者と介助者（ご主人...
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