事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374717BCC6A935B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右被殻出血にて開頭血腫除去術10日目、呼吸器管理中の患者。 医師の指示と呼吸器の設定が異なっており記録にて指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A5DBDDBFB5228
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の手術の為、Ｂ室の手術台を移動させようとしたところ、左の足台が外れた。右はネジで固定されていたが、左は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430453193F711FAB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Fontan術後の患者。 Nsステーションで夕食前の体重測定実施時、モニター・酸素チューブ・点滴チューブ・バル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H615170FF9D3C82A7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術で使用する「セメントトレイ」一式を術者に渡す際、トレイごと落下させ不潔にした。 当事者はＴＫＡ（人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6397FC41CF1B8447
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科の手術終了後に術野の使用物品の回収をした際、スコープを床に落とした。 術野にはカメラコード・ライトコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66925BF5B46BD52D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の手術の為、Ｂ室の手術台を移動させようとしたところ、左の足台が外れた。右はネジで固定されていたが、左は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D48B53C8A394F1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPAのため蘇生処置開始、挿管のためパーシャルをカートから取り出すと、テストバックが装着されており、医師から使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E4C649BDC232A95
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デイルームで過ごされている患者の酸素ボンベが残量０になっているのをリハビリスタッフが発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H845563E21E3810CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤のベルケイドは、テルモシリンジツベルクリン用１ｍＬに吸って払い出している。今回は緑色の押し子のものが納...
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