事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137A5DBDDBFB5228
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の手術の為、B室の手術台を移動させようとしたところ、左の足台が外れた。右はネジで固定されていたが、左は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39001D456EF43BAA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCAポンプを使ってフェンタニルの持続静脈内投与を行っていた。麻酔科医が持続投与を2mL/hから0mL/hに変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64C02C8244C56BB3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリのため病室に入った時に病室の車椅子に設置された酸素ボンベのダイヤルと元栓の閉め忘れを発見した。酸素ボン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66925BF5B46BD52D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の手術の為、B室の手術台を移動させようとしたところ、左の足台が外れた。右はネジで固定されていたが、左は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H767FE5C3B498FF9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
従来の人工心肺使用OPEは人工肺、リザーバー、遠心ポンプが一体化されたキットを使用する。 しかし、脳分離体外循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA940718DC581D1D5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口頭指示の変更
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2674F1F7B31A582
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用後のIABPが看護師によって片付けられ、所定の場所へ返却される予定であった。観察すると破棄しなければならな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA238C22869361EE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター未実施