事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010B583EE6486A9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期4時間透析患者の除水が2時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F7B49DA1724A21
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C62E7E3D2963D3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27D32A60D734B496
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B54E785CDBFD737
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生体モニター装着中、血圧測定1時間毎で設定し測定していた。 15:00ごろ、経過表に入力しようとした時に9時以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF606F9555DDCBA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科のスクリュー挿入の手術中、医師の指示したスクリューをドライバーで把持し手渡そうとしたとき、スクリューが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H358C091773DC0CF2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時45分頃、当事者1は当事者2よりカテ室でIABPが装着されると連絡を受ける。 12時過ぎに当事者1は当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF9EA5DB02BE41B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時20分頃手術室の前室のストレッチャーへ患者の退室の準備をしようとしたところ、ジャクソン・リースが酸素流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5242EF38837CC440
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の点検中、部屋から人工呼吸器のアラーム音が聞こえたため、見に行くと回路が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55C97FACC759A955
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はHD3時間施行予定であり、臨床工学技士により左シャントへ穿刺後10:00よりHDを開始した。HD開始後、...