事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C26D14F8EAE562F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本患者のオムツ交換後に起こったことであり、オムツ交換後に看護師2名が抑制帯を固定し直していた。その後、臨床工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBB71D8F2D22786F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は認知症あり。イノバンを8mL/Hで施行していた。使用していた輸液ポンプは「停止・静音」ボタンを押せば流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE247E95FC5199110
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4:00頃当事者2がSiPAPにかかるPEEPが低くなっていることを確認。全くかからないわけではないとのことで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE882526366067713
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時頃、看護師見守りのもと、患者主体でインスリンポンプのリザーバーを交換した。その日の準夜帯から患者が高血糖...