事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269F7C2146ABAA1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ介入時、ベッドから車椅子に移乗していただくため車椅子の高さにベッドを下げていた。この際、コンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEB48066ADB2205
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エシェロンの刃を替えずに使用してしまった。 胃の手術時に、エシェロンを使用する際に、前に使用した刃を替えずにＤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D40535D2E9435FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪問診療時、人工呼吸器トリロジーの回路交換を実施した。訪問看護師は滅菌された回路を開封し、手順通りに回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H615170FF9D3C82A7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術で使用する「セメントトレイ」一式を術者に渡す際、トレイごと落下させ不潔にした。 当事者はＴＫＡ（人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69C81314E3985D40
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ介入時、ベッドから車椅子に移乗していただくため車椅子の高さにベッドを下げていた。この際、コンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H845563E21E3810CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤のベルケイドは、テルモシリンジツベルクリン用１ｍＬに吸って払い出している。今回は緑色の押し子のものが納...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA150C6B798A49DA4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の患者で、間質性肺炎、イレウス、手足の硬化があった。間質性肺炎のため持続酸素投与が必要であり、イレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6DC31C1E8624FD8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓リハビリに参加するため患者Ａと患者Ｂが来棟した。患者Ａは病棟のモニターをつけずに来棟。患者Ｂは病棟の心電図...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C00DEC90B8B9C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は酸素カニューレを使用しており、車椅子の酸素ボンベから酸素吸入していた。リハビリ時、平行棒内にて歩行訓練実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB576390A2D070FE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は顕微鏡２台使用した左下肢リンパ管吻合術の手術に器械出しについていた。その際マイクロ針１本を紛失し、捜索...
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