事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010B583EE6486A9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期４時間透析患者の除水が２時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DC524FBFD68B9B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8B7501BDB7EC66
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：30から泌尿器科手術で透視装置を使用予定であったため、患者入室前に始業点検のため電源を手順通りに入れた所、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A5DBDDBFB5228
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の手術の為、Ｂ室の手術台を移動させようとしたところ、左の足台が外れた。右はネジで固定されていたが、左は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15090B6EB4438300
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訓練開始時に酸素療法実施中（鼻カニューレ1L）の患者のSpo2が88％に低下しているのを発見した。酸素を2Lに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D870B9088FF227
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D32A60D734B496
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B54E785CDBFD737
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニター装着中、血圧測定１時間毎で設定し測定していた。 15：00ごろ、経過表に入力しようとした時に９時以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EB1E8CA287EB281
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡張型心筋症、末期心不全の患者にＣＨＤＦを行っていた。午前中回路交換のためＣＨＤＦを一時中止。午後から回路を組...
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