事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B54E785CDBFD737
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニター装着中、血圧測定１時間毎で設定し測定していた。 15：00ごろ、経過表に入力しようとした時に９時以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A519AA22A424B2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ハミングＸ）の回路交換の際、インビーダンスバルブを加温器の呼吸器側に誤ってつけてしまう。回路交換後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ADA57A601F565AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清掃時のチェックをした際、リハビリ室の酸素ボンベの流量計のメーターが3L以上の目盛のままになっているのを発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434FE9C33D14FAB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D40535D2E9435FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪問診療時、人工呼吸器トリロジーの回路交換を実施した。訪問看護師は滅菌された回路を開封し、手順通りに回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CA0554E3790083
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａが救急病棟より一般病棟へ転棟した。患者退床後、セントラルモニターにて患者退床の操作を行った。その後、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H527F3876E5924A5A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より血圧低下あり、ノルアドレナリン14mL/hで血圧コントロール中。9時25分にノルアドレナリンの残量で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0E57E225A77D84
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０にドブタミンを４ｍＬ／ｈから３．２ｍＬ／ｈに減量する指示があり、受け持ち看護師がワークシートと電子カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68564EF90737EC35
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後カリウム用の採血を採り忘れたため、一時ポンプ回転中止し穿刺針から採血した。再度回路を接続し透析を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98305638C4DD73F9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶ／ＣＰＡＰ呼吸器管理中の筋萎縮性側索硬化症の７０代女性。呼吸器アラームが頻回に鳴るため報告者が訪室し確...
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