事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A64D6638FCC1998
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適正使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2286AF35C4D90F38
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置（ハーモニック）を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D32A60D734B496
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF606F9555DDCBA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科のスクリュー挿入の手術中、医師の指示したスクリューをドライバーで把持し手渡そうとしたとき、スクリューが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430453193F711FAB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Fontan術後の患者。 Nsステーションで夕食前の体重測定実施時、モニター・酸素チューブ・点滴チューブ・バル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DF9EA5DB02BE41B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時２０分頃手術室の前室のストレッチャーへ患者の退室の準備をしようとしたところ、ジャクソン・リースが酸素流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CA0554E3790083
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａが救急病棟より一般病棟へ転棟した。患者退床後、セントラルモニターにて患者退床の操作を行った。その後、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5300440C1CB4850C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カテ酸素使用中の患者。 日勤看護師２名で２５⇒２３％への酸素減量指示を看護師２人で確認し、減量した。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0E57E225A77D84
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０にドブタミンを４ｍＬ／ｈから３．２ｍＬ／ｈに減量する指示があり、受け持ち看護師がワークシートと電子カル...
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