事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A64D6638FCC1998
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適正使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FBF913F02F08F4A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左視床出血、脳室穿破にて入院し、現在保存的治療、収縮期血圧を160mmHg以内で血圧管理をおこなっている患者。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEB48066ADB2205
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エシェロンの刃を替えずに使用してしまった。 胃の手術時に、エシェロンを使用する際に、前に使用した刃を替えずにD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33CA29D01F7DCE45
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後からの透析の開始処置で、A側回路から脱血後に、生食ラインの中間まで血液が逆流してきた事を発見した。通常ロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BF63E9E33993A24
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H430453193F711FAB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Fontan術後の患者。 Nsステーションで夕食前の体重測定実施時、モニター・酸素チューブ・点滴チューブ・バル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48700290440AA1F7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急入院され血管塞栓術施行された鎮静・挿管中の患者。 手術より帰室時、医師が人工呼吸器に替えよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H490413DAF26D4E32
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院で右膝蓋骨に対し骨接合術を施行され、当院に転院されてきた患者。大腿四頭筋の筋萎縮が著明で、筋力強化が必要な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF9EA5DB02BE41B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時20分頃手術室の前室のストレッチャーへ患者の退室の準備をしようとしたところ、ジャクソン・リースが酸素流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CA0554E3790083
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aが救急病棟より一般病棟へ転棟した。患者退床後、セントラルモニターにて患者退床の操作を行った。その後、患者...