事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010B583EE6486A9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期４時間透析患者の除水が２時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19535755C8DA78BF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する膀胱鏡を、手術室内に準備していた。実際に使用するのは次の手術であり、事前準備として置いていた。ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D32A60D734B496
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF606F9555DDCBA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科のスクリュー挿入の手術中、医師の指示したスクリューをドライバーで把持し手渡そうとしたとき、スクリューが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39CB6E93A640FFAA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成のオペ中にサージエアトームを使用した。 サージエアトームのコードは、術野で使用する分をガーゼで縛っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F41FFD847790CB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HD開始時、SPO2は97％あったがHD後半血圧の変動があるため、本人希望でO2開始することとした。穿刺の見学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H615170FF9D3C82A7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術で使用する「セメントトレイ」一式を術者に渡す際、トレイごと落下させ不潔にした。 当事者はＴＫＡ（人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64AC28F1717D665B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小細胞癌で看取りの患者。Spo2低下し測定不良となったため、19時55分にSpo2モニターをOFFにしようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7313D8C362EFF9EB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後の器械カウント時にメーヨーが無いことに気付いた（腹腔内洗浄後の器械カウントではカウント問題無かった）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77BDCE6C63E9A66A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小耳手術（含軟骨移植）をされた患者。術後疼痛に対してｉｖＰＣＡ（フェンタニル、アタラックスＰ、生食）、ＰＴＢ?...
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