事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010B583EE6486A9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期４時間透析患者の除水が２時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047F534B5CEBFF90
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時脳梗塞で入院。16時指示簿指示でモニター管理の医師指示があり装着する。 長日勤者へモニター継続指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19535755C8DA78BF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する膀胱鏡を、手術室内に準備していた。実際に使用するのは次の手術であり、事前準備として置いていた。ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A64D6638FCC1998
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適正使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2286AF35C4D90F38
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置（ハーモニック）を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D32A60D734B496
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A449E3342400EBD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切患者の酸素準備時、蒸留水を接続し加湿した。人工鼻をつけている気切患者に加湿をすると閉塞の恐れがあることは知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430453193F711FAB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Fontan術後の患者。 Nsステーションで夕食前の体重測定実施時、モニター・酸素チューブ・点滴チューブ・バル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4838DCD5E111502A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AF・心不全にて入院中の患者。処置室にてDC施行。DC後酸素投与の指示あり，部屋の酸素を準備して帰室時に壁に装...
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