事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE8ED139DD3603D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
来室時に酸素ボンベの残量とボンベが開いているかを確認したところ、酸素ボンベの栓が開いていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F26245CDB577791
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護装置の不凍液を抜くためのつまみが使用前から緩んでおり、不凍液を流した際に漏れ出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2286AF35C4D90F38
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置（ハーモニック）を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D32A60D734B496
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EB1E8CA287EB281
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡張型心筋症、末期心不全の患者にＣＨＤＦを行っていた。午前中回路交換のためＣＨＤＦを一時中止。午後から回路を組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A519AA22A424B2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ハミングＸ）の回路交換の際、インビーダンスバルブを加温器の呼吸器側に誤ってつけてしまう。回路交換後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H767FE5C3B498FF9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
従来の人工心肺使用OPEは人工肺、リザーバー、遠心ポンプが一体化されたキットを使用する。 しかし、脳分離体外循...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88A272876FBB0FB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は神経皮膚黒色腫症の頭蓋内病変に伴う痙攣重積のため入院中であった。午前中まではナースステーションの前のＨＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91EFAA81B9FE01FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿器センサーの接続部を誤った部位に接続したことによって過剰加温となった。
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