事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F26245CDB577791
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護装置の不凍液を抜くためのつまみが使用前から緩んでおり、不凍液を流した際に漏れ出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF8FF581ACB9622
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時頃、間質性肺炎、ＣＯ２ナルコーシスで入院された。酸素２Ｌ鼻カテで投与中であるため準備し、外来からのボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269F7C2146ABAA1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ介入時、ベッドから車椅子に移乗していただくため車椅子の高さにベッドを下げていた。この際、コンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A8267E0DCB5D6D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右MCA・ACA領域，左MCA領域心原性脳塞栓症で入院され，再梗塞や左下肢にDVTを起こした患者．19時に娘よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19535755C8DA78BF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する膀胱鏡を、手術室内に準備していた。実際に使用するのは次の手術であり、事前準備として置いていた。ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBF913F02F08F4A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左視床出血、脳室穿破にて入院し、現在保存的治療、収縮期血圧を１６０ｍｍＨｇ以内で血圧管理をおこなっている患者。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F44B2A8366D111D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コアヒビター+ブドウ糖100mLを24時間持続で輸液ポンプ使用中。42mL/Hで投与しており、完了は635mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358C091773DC0CF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時４５分頃、当事者１は当事者２よりカテ室でＩＡＢＰが装着されると連絡を受ける。 １２時過ぎに当事者１は当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39001D456EF43BAA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＡポンプを使ってフェンタニルの持続静脈内投与を行っていた。麻酔科医が持続投与を２ｍL／hから０ｍL／hに変...
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