事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00932223A41A14CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157FF11F73A0D4E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師から申し送りを受け、4人の申し送りをまとめてもらったためモニターの確認はあとになってしまい、申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047F534B5CEBFF90
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時脳梗塞で入院。16時指示簿指示でモニター管理の医師指示があり装着する。 長日勤者へモニター継続指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A829FD6EACBBAE4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈点滴を留置中であった。側管から循環作動薬とプレアミンＰ、イントラリポスを投与していた。ルート交換日であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E58B04FB6DF748C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は他院受診のため18時まで外出許可がでていた．帰室時すぐにモニター装着しようと思ったが更衣し始めた．しばら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F26245CDB577791
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護装置の不凍液を抜くためのつまみが使用前から緩んでおり、不凍液を流した際に漏れ出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF8FF581ACB9622
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時頃、間質性肺炎、ＣＯ２ナルコーシスで入院された。酸素２Ｌ鼻カテで投与中であるため準備し、外来からのボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1017C097AE68D0F6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時の機器チェックのために訪室したが、患者は家族と出棟中であった。その後15時頃に患者が家族と病棟に戻って来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269F7C2146ABAA1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ介入時、ベッドから車椅子に移乗していただくため車椅子の高さにベッドを下げていた。この際、コンセン...
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