事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE8ED139DD3603D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
来室時に酸素ボンベの残量とボンベが開いているかを確認したところ、酸素ボンベの栓が開いていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E58B04FB6DF748C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は他院受診のため18時まで外出許可がでていた.帰室時すぐにモニター装着しようと思ったが更衣し始めた.しばら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H430453193F711FAB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Fontan術後の患者。 Nsステーションで夕食前の体重測定実施時、モニター・酸素チューブ・点滴チューブ・バル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BDA04BCBF91C884
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
S状結腸癌で全身麻酔の手術を受けた患者A。同日に全身麻酔の手術を受けた患者B。 患者Aの帰室する部屋にベッドサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D40535D2E9435FD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪問診療時、人工呼吸器トリロジーの回路交換を実施した。訪問看護師は滅菌された回路を開封し、手順通りに回路を交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CA0554E3790083
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aが救急病棟より一般病棟へ転棟した。患者退床後、セントラルモニターにて患者退床の操作を行った。その後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A637562936EC6AC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーからH290Iを用意するように言われたが、間違えてQ260JIを用意してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6397FC41CF1B8447
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻科の手術終了後に術野の使用物品の回収をした際、スコープを床に落とした。 術野にはカメラコード・ライトコード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D1027A2C78EBBE9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aの電極が外れたため確認すると外れておらず、患者Aと患者Bのモニターが入れ替わっていることに気付いた。 日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E4C649BDC232A95
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デイルームで過ごされている患者の酸素ボンベが残量0になっているのをリハビリスタッフが発見。