事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A03B5B58D1DF748
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右下肢に末梢ライン留置中の患児、シーネによる固定が行われていた。 児の下肢サイズに合ったシーネの使用、固定の浮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A519AA22A424B2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ハミングＸ）の回路交換の際、インビーダンスバルブを加温器の呼吸器側に誤ってつけてしまう。回路交換後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E572A55DECEB3A6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素２５％使用の指示あり。勤務交代の為次の勤務者が指示簿を確認し、実際と照らし合わせたところクベース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8972D6AB04A960F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器がＯＦＦになっているのを１８時頃に準夜勤務者が発見する。手術終了後１７時頃に呼吸器チェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9A3195997F29449
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態に合わせて適宜経鼻酸素使用している患者。準夜帯からＳｐＯ２のふらつきがあり、経鼻酸素を使用していた。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE98D596FC4E371F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者で、N2ボンベを使用されている。N2ボンベ交換時、呼吸器サイドにボンベを搬送中、ボンベ台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE247E95FC5199110
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４：００頃当事者２がＳｉＰＡＰにかかるＰＥＥＰが低くなっていることを確認。全くかからないわけではないとのことで...
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