事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CBE18D0FDF6D15
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下部胆管癌のため膵頭十二指腸切除術施行、術後膵炎のため、膵管空腸吻合術施行され夜間にICUへ入室した患者。手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B54E785CDBFD737
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニター装着中、血圧測定１時間毎で設定し測定していた。 15：00ごろ、経過表に入力しようとした時に９時以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EB1E8CA287EB281
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
拡張型心筋症、末期心不全の患者にＣＨＤＦを行っていた。午前中回路交換のためＣＨＤＦを一時中止。午後から回路を組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55C97FACC759A955
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はHD3時間施行予定であり、臨床工学技士により左シャントへ穿刺後10：00よりHDを開始した。HD開始後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740082B19B4CCF36
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管下で人工呼吸器を使用中の患者のweaningを行っていた際に, 呼吸器設定を変更したがNs.に伝えるのを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7697228666E40731
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長日帯、カテーテル治療中の患者のフェンタニルを更新する際、透明のシリンジで吸って、カテーテル室まで持って行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85D2B9CC0444F98D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素６リットルマスク指示にて酸素投与していた。食事時はカヌラ３リットル変更の指示があった。夕食時カヌラ３リット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91EFAA81B9FE01FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿器センサーの接続部を誤った部位に接続したことによって過剰加温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A24A03E6C448D2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUでPCPS稼働の依頼があり、常設してある救急外来へ装置を取りにいったところ、本来であれば装置・必要物品（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H976C8249F28E9C5D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の夜抜管後、ネーザルハイフローよりNO接続していた。深夜帯よりよく外れるとの送りあり、テープ固定がしてあっ...
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