事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009E7D5C71FB6B9F
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖高値のため、19時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の0時と3時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0C4533D84C8BB2
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリン自己注射を実施している患者。血糖値を確認し、値に対してスケール対応を実施している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1842729809FC8E24
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
9時30分に訪室するが、患者が不在であった。その後30分おきに訪室するが病室へ戻っていない。食前に血糖測定があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H256EE3B3CCB07C70
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を100mL投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E481F8AF32332F6
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
病棟に検体未提出の電話を2回していまい、担当看護師が出したと答え、検体を探したら検査済み置き場にあった。そのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H436950581A91EF50
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
月木で血糖測定3検の指示があった。夕食前に測定しなければいけなかったが、20時20分に測定し忘れたことに気付く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6666CEC0EAD7E1F5
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
リーダーが多忙であったため注射係を代わりに実施していた。途中まで血糖測定を行ったところで、手術後の患者の迎え依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68E5017F12CB0773
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
入れ墨の有無を確認しないまま、腰椎MRI(3.0テスラ)のオーダを行い、MRIが撮影され、特に問題は生じなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6963941324E32524
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H711C5E206AFFD3F6
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
胃癌の術前の患者。既往に糖尿病があり、定期のインスリンでコントロールを図っていた。血糖は3検しており、食事を1...