事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E7D5C71FB6B9F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖高値のため、１９時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の０時と３時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F1AA87C8F0B3BF
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
脳梗塞で入院中で既往歴に糖尿病もある患者。採血時、左手に針が入らなかったため、右手の静脈ラインが挿入されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09024F25D3B839EA
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定と血糖降下薬の内服を行っている。本日から血糖測定が朝１検から朝昼夕３検に変更となり、食前にグルファスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C4533D84C8BB2
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリン自己注射を実施している患者。血糖値を確認し、値に対してスケール対応を実施している。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256EE3B3CCB07C70
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を１００ｍＬ投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6963941324E32524
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H711C5E206AFFD3F6
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃癌の術前の患者。既往に糖尿病があり、定期のインスリンでコントロールを図っていた。血糖は3検しており、食事を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9F59CA4F690A36
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
通常11時血糖測定し昼食摂取のところ、本日は透析日であったため、透析後血糖測定、昼食となっていた。 患者が食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82086E442EAD978C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
日勤者より7：00の血糖測定がなされていないことを指摘された。PIMSには血糖測定の指示はなかった。インスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8725057E48C558D4
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
14時30分頃、昼食前の血糖測定をしていないことに気がつく。患者は、昼食全量摂取している。14時45分血糖値4...
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