事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496D0E85445F96BE
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
毎食前食後２時間で血糖測定あり。夕食前に血糖測定を実施。血糖値に応じてスライディングスケールがあり。ＢＳ２９５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H641375AF7297E22F
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝のみ血糖測定している患者。栄養を5時45分から注入したが、血糖測定していないことに他看護師が気が付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CA543C1EBC1F26
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者の情報を事前に確認した際、アレルギーなしと情報を得ていた。問診票からもラテックスアレルギーに関する情報は記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A5355A291F93415
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者本人から血糖測定をする前に、インスリンの自己注射を行ったと同職種者へ告げられる。直ちに訪室し血糖測定すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C20948C55B0BCF6
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ACS患者、DMあり、意識レベルクリア。１年生看護師Ａが受け持ちをしており、看護師Ｂがフォローをしていた。12...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82320DDE31778E17
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺炎で入院。1日３回毎食前血糖測定の指示があり、6時 11時 17時に血糖測定行っていた。血糖180ｍｇ/dL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A75C768C14393AC
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師で4検/日血糖測定指示にて実施中。本日朝食前の血糖測定はされているが、血糖測定板に赤線が引かれており、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC903AE5F83DAFB9B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
準夜勤務中、夕食前に測定した血糖値が335と高値であり、もともと決められた量のインスリンを注射しているため実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF54479F948507C5
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
Ａラインのルート内のヘパリン生食がルート先端まで達していなかった 当事者１は朝の準備時にＡラインノーマルを作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA422507FE72939B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は外科の手術後3日目であり、透析は術後2回目。シャント穿刺し、脱血中にコンソールの画面で抗凝固剤の1時間の...
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