事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A434219F234ACF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠100mgがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠50mgが調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04273CCED4F4E2E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動でワルファリンを投与中の症例。受診時毎にPT?INRを測定しワルファリンの調整を行っている。受診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046B5EB067A02DD6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後3日であるが、1日3回6,14,22時に血糖測定しスケールによるインスリン注射の指示が出ていた。血糖測定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CA3F7BEBA0BBED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量に応じて注射するインスリンだが、摂取量確認、注射共に忘れていた。患者に指摘を受け気がついた。医師に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076663AA13B46C13
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日にEUSを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖5%250mL+エフオーワイ注100mg2Vを3時間で投与と指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097B90B9FF7820F2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。7時、15時、23時で注入するはずが、15時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4B511C000DB42
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約0.2mLを右前腕内側に皮内注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D422FB971EBFDA0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG当日の朝より3日間内服開始予定であった抗生剤バナン錠を、前日夕食後より内服していたことを発見する。前日、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E95F64F39F41578
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30に準夜帯の看護師が毎日16:00に貼付しているフランドルテープを交換していないことに気づく。日勤帯の...