事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA042FBB458AC5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0445EDF061D11082
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注5千単位/0.2mLシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054BD5E6B4191D4F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DVR・TAP後でMCTDの患者。「右下肢をベッドにあげてほしい」とナースコールあり。 原疾患による疼痛があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C45102685AE1BF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F201D894C81C59B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB10γ、NAD0.15γ、ミルリノン0.625γ投与されている患者。NADの残量は3時間以上もつ状態であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3BC2DECD6F0C96
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%TZの過少投与。ミルリノンの閉塞の可能性があった。 日勤への申し送りでルート確認を行っていた。PIルートか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1092F408F9ACE401
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の勤務であったが、自分の勤務帯ではない夕食後の内服薬を日勤帯で組んだ。その際にパキシル1日2錠内服のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A5C23B5682C07B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患に対し化学療法施行目的で入院した患者。糖尿病の既往があり、自宅では1日3回ノボラピッド注フレックスタッチ...