事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA042FBB458AC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033569F7078D14EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。１６時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AF8CAB2DED85A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0731FD756058CD05
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で胸苦を訴えた患者がいた。内服困難のため内服薬はすべて中止になっている患者だった。主治医に電話連絡し状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A32C21EA199D7D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時よりHR130台で経過観察中の患者。17時03分、指示コメントに翌日のワソラン0.5A＋生食100mL ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4B511C000DB42
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約０．２ｍＬを右前腕内側に皮内注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A25E26100F3015B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に他ＮＳと点滴３?（３）（ポタコールＲ２５０ｍＬ）のダブルチェック施行。チェック後２時間ほど経過し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAC9E12BFE0B044
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が４０ｍＬ／ｈのデカドロンを２０ｍＬ／ｈで設定し、側管点滴静注を開始した。終了のアラームが鳴り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D183E267A7858C4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、摂取量に合わせてインスリンを実施する指示であったが、実施していなかった。次勤務の看護師が気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE04A07054915F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠50μg半錠予製の処方に対して、プレドニゾロン錠5mg半分予製をとって調剤してしまった。鑑査で発...
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