事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A434219F234ACF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠５０ｍｇが調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050F8B21FE3D8EAC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：30 術前処方かごにあり、他の看護師が本日朝から内服開始の内服薬を発見する。受け持ち看護師である当事者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0665DEC3BCFA1B40
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.糖尿病網膜症で眼科入院中の患者、血糖日内変動後、翌日内分泌内科受診した。 2.内分泌内科受診後、翌日よりラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8BE0D5F2C8B054
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬（カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム錠の粉）が未投薬であることが、２日後の昼に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1101B68F6087453D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎治療中の患者に、夕よりエレンタール内服開始の指示・処方あり。夜勤帯になってもエレンタールが病棟になかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1741C3A99C0D1C98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方せんに基づき調剤・鑑査を実施した際、別の患者と薬袋が入れ替わっていることに気付かず病棟に払い出してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2663C856592A68EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示薬ドルミカム１０ｍｇ／１０ｍＬを作成する際、誤ってドルミカム１０ｍｇ／１１ｍＬを作成してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C60DA33831336F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・当事者は、フリー業務であったため、16時45分頃、定時の血糖測定を行った。 ・患者の血糖値が241mg／dL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27352944F38C27AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時のセファゾリンナトリウム注射用0.5g1V準備しなければならなかったが2V準備しており、抗生剤の名前のみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FD5A89A204E747
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時10分頃、朝食前の血糖値をリーダーが測定した値が83であった。インスリンは食事摂取量に合わせて打つ、但し1...
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