事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AF8CAB2DED85A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7FFC5B9839C97E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不整脈治療中の患者。朝夕でタンボコール内服中。退院前のため、医師から内服自己管理をしていくように付箋での指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118108DD3910125C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ABF1142D4E5F7C4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハーセプチン＋パージェタ＋ドセタキセル２クール目２日目の患者。２日分のデカドロンを患者に配薬済みで、自己管理で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D5734CBD38C4BF2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
N‐Cあり。患者より「朝の薬をのんでないです。」内服自己管理に変更、患者に朝食前に箱の中に準備してもらい、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D8962D140FA20E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喉頭癌で入院している患者でJCS：０。10時訪室時、棚の上に朝食後のアスベリン錠10ｍｇ１錠が置いてあったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257F99BF1C6E834A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に内服する薬ケースを確認したところリトドリン５錠がまとまって透明な小袋にトミロンと一緒に入っていた。なぜ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D1704C40C1A44A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7：00 トイレ介助時にベット上にジルテック錠10mgが落ちているのを発見する。 内服はB管理であり、前日21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6B08A987740B17
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より電子カルテの前日と前々日の眠前のトレシーバが10単位と記入してあると指摘を受けた。前々日の担当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35DB4859A76CB4D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に、１日BOXの昼食後分の内服薬を内服した。指摘され「あれっ、食べる前は朝って分かってたのに、食べたら昼...
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