事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E985F708838C7EA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を配るときに、翌日分の昼食後薬を間違えて病棟の半数に配薬してしまった。夜勤者が配薬時に配薬ミスに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E2F429ED99F2F37
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時チェックリストに沿って点検したが、病室で退院処方箋の内服薬を渡し忘れた。気づいた後すぐに患者の自宅に連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C56CB97D036A3E5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミエロとブロックをする予定で看護師が、検査前に必要物品を滅菌トレイにすべて出していた。その後、医師が滅菌トレイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA959A442F0122EE8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時、へパリン入り生食とミタゾラム入り生食両方の残量が少なくなり詰め替え作業をして、１つのトレイに入れておいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C25C778FA6850B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊時に渡した薬袋内に他患者の薬が混入。外泊時に、前日から準備されていた外泊中内服する薬のみを入れた薬袋を渡す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB264DD270CD18A35
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時頃に点滴（ソルデム３Ａ５００ｍＬ）の残量を確認した際は予定量で落ちていた。その際に患者が売店に行くと言う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB508C286B63E9548
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時間毎の血糖測定を行っていた。１２時の血糖値が低く７６であり、スケールを確認したところ、１０時にスケールチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5B4FE1B3D69FBED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別の際、患者家族の目薬が混ざっているのに気づかず、患者本人の持参薬として鑑別報告書を作成してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAA1483C9D72AAC6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯にデュロテップパッチ再開となり、次の貼り替えは3日後の予定であった。翌日の日勤でデュロテップのカレンダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC81C600BED4274BB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＭＬでハイドレア導入となった患者。 入院後内服薬は配薬していたが、理解力に問題なく発生日の日勤帯で内服自己管...
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