事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE04A07054915F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠50μg半錠予製の処方に対して、プレドニゾロン錠5mg半分予製をとって調剤してしまった。鑑査で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H192D2D6C16DBF0F8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２：００追加のプレドニンを２２：３５に終了のため、接続を外した。その際に、本体を開始しなければいけないところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6CAF8BEC6EA028
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に看護師が、プラビックス1錠が分包されるべき薬包に2錠分包されていることに気づいた。他の薬包も調べてみた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A3C78A3B3C1E11
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から２４時間で投与する点滴指示があり、準夜帯受け持ち看護師・リーダー看護師が点滴準備を行った。翌日日勤帯看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FE6D76D2C91D81B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から翌日０時まで２４時間で持続点滴（ソリタＴ１号５００ｍＬ）を行っている患者。準夜帯で点滴を交換したが、点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H506088286DF691A2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時指示の注射（内服から注射への切り替え）。注射ラベル出力エラーで複数回出力手順を実施した。複数枚出力されたラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H538C2632E592D27F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａよりナースコールあり、点滴を見て欲しいとの事であった。同時に患者Ｂよりナースコールあり、眠前薬希望あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53ABEC47A8F19DE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回の点滴量を医師がラクテック１２袋と入力していたにも関わらず、準備した者、監査した者ともに見落としてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5636E17E98119BBD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４日後に服用開始の内服薬を調剤し、３日後に病棟に払い出す予定だったが払い出すことを忘れ、服用開始が６日後からと...
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