事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA042FBB458AC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0692ABA9FD7273CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の１７時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0731FD756058CD05
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で胸苦を訴えた患者がいた。内服困難のため内服薬はすべて中止になっている患者だった。主治医に電話連絡し状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A95A231620611D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は内科日直勤務。 当事者により腹膜透析液がオーダされていた。 当日まではヘパリン750単位とオーダされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C45102685AE1BF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED57BAD3989F6E3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬保管場所が変更されていたが、そのことを知らずに以前の持参薬保管場所に持参薬がないことを確認して、同日転棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A5C23B5682C07B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
原疾患に対し化学療法施行目的で入院した患者。糖尿病の既往があり、自宅では1日3回ノボラピッド注フレックスタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188722260C8D4DC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週末に月曜日朝分の内服薬が処方されていないことに気付き、主治医に電話連絡し現在の薬を継続するように口頭指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FE4317643435A0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ユナシン1.5ｇ×2 で点滴をしていた。夕方に夜分の抗生剤チェックをしたときにユナシン3ｇキットに1.5ｇキッ...
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