事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F4E1F9F5FA44D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時血糖チェックと食後にインスリン投与の指示がでていた。食事量にむらがあるため、食事量によってインスリン量を変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBC9A395A2B5B2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症の加療目的で入院。既往に糖尿病がありランタス皮下注射と血圧降下剤の内服でコントロールしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033569F7078D14EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。16時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050F8B21FE3D8EAC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30 術前処方かごにあり、他の看護師が本日朝から内服開始の内服薬を発見する。受け持ち看護師である当事者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0731FD756058CD05
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で胸苦を訴えた患者がいた。内服困難のため内服薬はすべて中止になっている患者だった。主治医に電話連絡し状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0737B57BF3901C96
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
不必要なインスリン投与と食事の未配膳
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A32C21EA199D7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時よりHR130台で経過観察中の患者。17時03分、指示コメントに翌日のワソラン0.5A+生食100mL ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0852422CE19C32D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時からの嘔気や食思不振のため、食事摂取量にばらつきがあった。そのため食事摂取量に応じた量のインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4B511C000DB42
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約0.2mLを右前腕内側に皮内注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4ED91EA344851A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ