事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
195件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011AFC6DB55FA0F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033569F7078D14EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。１６時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D4DB9136D3390E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者。12：30経管栄養開始時にノボリンＲ６単位実施予定がワークシートに記載されていたが、見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0665DEC3BCFA1B40
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.糖尿病網膜症で眼科入院中の患者、血糖日内変動後、翌日内分泌内科受診した。 2.内分泌内科受診後、翌日よりラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0692ABA9FD7273CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の１７時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076663AA13B46C13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日にＥＵＳを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖５％２５０ｍＬ＋エフオーワイ注１００ｍｇ２Ｖを３時間で投与と指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0778BDA8761B2022
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢よりビーフリード輸液を行っていたが、滴下不良のため刺入部張り替えを行った。その後滴下はあり、逆血もあったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4B511C000DB42
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約０．２ｍＬを右前腕内側に皮内注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBFC611D427C74E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一つの薬袋に一包化されたものとＰＴＰシートが入っていた。一包化されたものを配薬したところでナースコールが複数鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAC9E12BFE0B044
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が４０ｍＬ／ｈのデカドロンを２０ｍＬ／ｈで設定し、側管点滴静注を開始した。終了のアラームが鳴り、...
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