事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFC611D427C74E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
一つの薬袋に一包化されたものとPTPシートが入っていた。一包化されたものを配薬したところでナースコールが複数鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED57BAD3989F6E3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬保管場所が変更されていたが、そのことを知らずに以前の持参薬保管場所に持参薬がないことを確認して、同日転棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124885F6CCD83EB8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイドパルス終了の翌日からプレドニゾロンの内服が再開であったが、医師より処方された用量が実際に内服する用量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CA01A5F71E921C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬監査後に病棟Xの患者の注射薬一式を、誤って病棟Yの注射薬カートに入れてしまった。注射薬カート払出時の最終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188149E7673CFC15
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖値が224であった。内分泌の医師の指示に従いスライディング施行の準備を行う。受け持ちの患者で他に2人ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F4EE1D46215B90B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
付き添いの妻より「薬が落ちていたから飲ませるね。」と言われる。薬を確認すると朝食後薬に処方されているプレドニゾ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33849F1DCA96980F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が患者指示点滴ミキシング時に、生食10cc二本、フラッシュの指示あり。フラッシュ用をとらずにつめてしっま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H399FDC215661746F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回更新時の輸液ボトルの単位が基本単位であることの明示が指示コメントからは読み取れなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DC093D9441EB08F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の申し送り前、ルール通り血糖指示欄にマーカーを引き、右の空欄にも血糖時間とノボリンR( )手書きしマーキング...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FE6D76D2C91D81B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から翌日0時まで24時間で持続点滴(ソリタT1号500mL)を行っている患者。準夜帯で点滴を交換したが、点...