事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
436件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0445EDF061D11082
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AF8CAB2DED85A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BD36FE9CF6D784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時〜２１時に生食５００ｍＬを４２ｍＬ／Ｈで点滴施行中、１３時訪室時滴下にムラがあり残量３８０ｍＬで遅れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D4DB9136D3390E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者。12：30経管栄養開始時にノボリンＲ６単位実施予定がワークシートに記載されていたが、見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0692ABA9FD7273CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の１７時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0749B90D55AB6CC1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076663AA13B46C13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日にＥＵＳを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖５％２５０ｍＬ＋エフオーワイ注１００ｍｇ２Ｖを３時間で投与と指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0768792FC0549638
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：３０前にＢＳ測定行い、スケールにひっかかっていた。患者に、定期打ち含め昼食前にインスリンを打つことを伝え...
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