事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA11517D8360F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴(500mL)をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E74ED6C17FCFAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来で処方された抗菌薬を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAC9E12BFE0B044
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が40mL/hのデカドロンを20mL/hで設定し、側管点滴静注を開始した。終了のアラームが鳴り、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D12FFE037947252
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴レミナロン・大塚糖液500mL 10時?22時まで投与予定だったが、滴下速度が速く11時30分の時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3043B6BB6428DE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方分の配薬を行っているときに、患者に危険行動がみられ作業を一時中断し患者の対応をした。その後一時中断した配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE04A07054915F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠50μg半錠予製の処方に対して、プレドニゾロン錠5mg半分予製をとって調剤してしまった。鑑査で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CA01A5F71E921C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬監査後に病棟Xの患者の注射薬一式を、誤って病棟Yの注射薬カートに入れてしまった。注射薬カート払出時の最終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169D40F2BAD8582F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者1が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B8E1291184A4C6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼過ぎ、ソルデム3Aが終了たため本日分のソルデムに更新し、滴下速度を翌日の10時にセットした。3時間後、体重測...