事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
227件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AA11517D8360F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴（500mL）をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA042FBB458AC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025957C5FD508A55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC（ダブル）、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4B511C000DB42
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約０．２ｍＬを右前腕内側に皮内注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E74ED6C17FCFAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・救急外来で処方された抗菌薬を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAC9E12BFE0B044
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が４０ｍＬ／ｈのデカドロンを２０ｍＬ／ｈで設定し、側管点滴静注を開始した。終了のアラームが鳴り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D12FFE037947252
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴レミナロン・大塚糖液500mL 10時?22時まで投与予定だったが、滴下速度が速く11時30分の時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F35593E3AA00046
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から９時までのＫＮ３号輸液 ５００ｍＬを投与している患者の部屋に２時に訪室した際、滴下不良であった。ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F55A55C98B20723
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時時点で、スケール表に加えるべきインスリン量は、ダブルチェックされているはずである。何らかの原因で２名とも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10408430E83087C1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日３回の血糖測定の指示があり、スケールを使用していた。深夜帯で血糖値が２１２mg/dL、スケールでヒューマリ...
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