事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
223件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0497B62DA44C08BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスＰ施注量に関して確認の電話があり、２５ｍｇ施注していたことを返答し、１Ａ２５ｍｇであった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0692ABA9FD7273CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の１７時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0731FD756058CD05
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で胸苦を訴えた患者がいた。内服困難のため内服薬はすべて中止になっている患者だった。主治医に電話連絡し状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091509FC204AC8BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折受傷後で、手術を控えている患者。採血上ＣＲＰの上昇あり、肺炎予防のため抗生剤点滴を投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097B90B9FF7820F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。７時、１５時、２３時で注入するはずが、１５時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4B511C000DB42
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約０．２ｍＬを右前腕内側に皮内注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A95A231620611D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は内科日直勤務。 当事者により腹膜透析液がオーダされていた。 当日まではヘパリン750単位とオーダされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CAC9E12BFE0B044
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が４０ｍＬ／ｈのデカドロンを２０ｍＬ／ｈで設定し、側管点滴静注を開始した。終了のアラームが鳴り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D422FB971EBFDA0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ当日の朝より３日間内服開始予定であった抗生剤バナン錠を、前日夕食後より内服していたことを発見する。前日、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8BE0D5F2C8B054
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬（カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム錠の粉）が未投薬であることが、２日後の昼に発見される。
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