事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
142件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024D7B8599DCC904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤）を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033569F7078D14EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。１６時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737B57BF3901C96
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不必要なインスリン投与と食事の未配膳
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0778BDA8761B2022
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢よりビーフリード輸液を行っていたが、滴下不良のため刺入部張り替えを行った。その後滴下はあり、逆血もあったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FD5EB27E80BF6F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病あり、当院内分泌科よりノボラピット注処方となり自己注射されていたが、入院中は自己注射中止、インスリンスケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097B90B9FF7820F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。７時、１５時、２３時で注入するはずが、１５時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5FA27733DE2C2C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00 ヘパリンNaの点滴を施行していると「あ、そういえば今日の朝のお薬忘れちゃってた。飲んでないわ。」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D422FB971EBFDA0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ当日の朝より３日間内服開始予定であった抗生剤バナン錠を、前日夕食後より内服していたことを発見する。前日、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3F74D6983CE1A7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬ブロチゾラムＯＤ錠０．２５ｍｇの渡し忘れ。夜間不眠の訴えあり、寝前より定期内服が開始していた。開始４日後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124885F6CCD83EB8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ステロイドパルス終了の翌日からプレドニゾロンの内服が再開であったが、医師より処方された用量が実際に内服する用量...
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