事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01435B9602DB3E4F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から22:00に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0665DEC3BCFA1B40
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.糖尿病網膜症で眼科入院中の患者、血糖日内変動後、翌日内分泌内科受診した。 2.内分泌内科受診後、翌日よりラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0852422CE19C32D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時からの嘔気や食思不振のため、食事摂取量にばらつきがあった。そのため食事摂取量に応じた量のインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4B511C000DB42
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約0.2mLを右前腕内側に皮内注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E39C60BDAF0EB84
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のカロナールをセットしたが、夕食後分のセットを忘れる。翌々日準夜帯の与薬時に同職者が夕食後分がセットされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E95F64F39F41578
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30に準夜帯の看護師が毎日16:00に貼付しているフランドルテープを交換していないことに気づく。日勤帯の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A5C23B5682C07B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患に対し化学療法施行目的で入院した患者。糖尿病の既往があり、自宅では1日3回ノボラピッド注フレックスタッチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112DE68A4045E4EA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソノテープが0.5枚から1枚へ増量予定であったが、0.5枚のまま貼付をした。その後内服の入れ替えを行う際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152B6B6A2E310857
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を患者が食べ終わる頃に、朝食後薬を配薬していた看護師から朝食前に配薬するフロセミド錠20mgを配薬し忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169D40F2BAD8582F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者1が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...