事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011AFC6DB55FA0F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C45102685AE1BF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D12FFE037947252
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴レミナロン・大塚糖液500mL 10時?22時まで投与予定だったが、滴下速度が速く11時30分の時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F35593E3AA00046
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から９時までのＫＮ３号輸液 ５００ｍＬを投与している患者の部屋に２時に訪室した際、滴下不良であった。ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H192D2D6C16DBF0F8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２：００追加のプレドニンを２２：３５に終了のため、接続を外した。その際に、本体を開始しなければいけないところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F30B2DA8FF95102
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カンジノゲナーゼ錠、イフェンプロジル酒石酸塩錠の未投与。リーダー看護師より内服セットを口頭で依頼される。依頼内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C60DA33831336F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・当事者は、フリー業務であったため、16時45分頃、定時の血糖測定を行った。 ・患者の血糖値が241mg／dL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BBCB547E3AE00C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後５日目の患者に、９時に投与するクレキサン皮下注射の医師からの一般指示が指示止めとなっていた。医師指示を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEC1362AFA4DA62
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服介助Aの患者。夕食摂食中に内服薬（メトホルミン塩酸塩250mｇ錠1錠）を渡したが「今はご飯食べてるから後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308A27DE4A46935F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼からインスリン量変更について、口頭指示あり。指示受けをリーダーへ報告せず、スケールも変更前のままとなっていた...
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